问题描述：
[多选]
药师如何实现从住院到出院后的无缝衔接 ？
A．A 根据病情和危险分层制定出院计划和随访方案
B．B患者随访、患者教育
C．C个体化给药方案和用药指导
D．D干预患者依从性
E．E提高患者自我护理能力
F．F心衰症状加重应及时处理
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